細胞病理のエキスパートを目指す人へ

覚道健一1)／李　亜瓊1)／尾崎　敬1)／西原永潤2)／松塚文夫2)／宮内　昭2)

橋本病，甲状腺炎，IgG4関連硬化性疾患，自己免疫

〔臨床検査　55：★-★，2011〕

1 . はじめに

　橋本病は1912年日本人外科医橋本策により初めて発見された甲状腺の炎症性疾患である1)．リンパ球浸潤という病理組織学的特色から“struma lymphomatosa”と命名されている1)．橋本病は，甲状腺の線維化，濾胞細胞の好酸性変化と委縮などを病理組織学的特色とする自己免疫性炎症性疾患で，通常は内科的に治療され，経過は良好とされている2)．また橋本病には，予後の良い大多数と，甲状腺機能低下症に急速に進行する例や，痛みのため外科的対応を必要とする例が少数あることが知られている3,4)．その差を規定する因子や病態の差を説明する知見は，最近まで知られていなかった．
　甲状腺におけるIgG4関連硬化性疾患(IgG4-related sclerosing disease；IgG4RSD)はリーデル(Riedel)甲状腺炎と推定されていた5)，しかし筆者らの経験した1症例では，IgG4陽性細胞の増加を確認することができなかった(未発表データ)．本稿では橋本病，亜急性甲状腺炎，リンパ球性甲状腺炎の手術例17例のIgG4免疫染色結果と血液のIgG4測定が可能であった5例を含む甲状腺手術例70例の解析から明らかになった橋本病とIgG4関連硬化性疾患の関連について報告する．

（日本病理学会ホームページより改変）

組織や細胞の病理診断について、他の病理医からのセカンドオピニオンは、どなたでも受けることができます。これらの病理診断は、その後の治療方針決定にも関わる重要な診断であり、セカンドオピニオンを受ける対象になります。

1．セカンドオピニオンを受ける方法は？

一般的に行われているのは、標本を別の病理医に見せて報告書をもらうという方法です。たとえば、担当医に頼んで、手紙と標本を他の病理医に送ってもらい、診断してもらう手順は以前から行われています。このような場合、報告書は主治医に対して書かれ、主治医から結果が説明されますから、「病理医から直接話を聞く」のとは異なります。また、診療情報提供書（紹介状）と病理標本を持って、他の病院の診療科（内科や外科など）の外来を受診される場合も同じです。必要に応じて臨床の外来担当医がその病院の病理医に標本の診断を依頼し、得られた結果をその臨床担当医がお伝えすることになるのが一般的です。

他の病理医の意見を直接聞いていただくには、まず主治医にその希望を伝え、病院から診療情報提供書（紹介状）を出してもらい、病理の標本を借りる必要があります。これを、病理医が直接お会いしてお話するシステムを採用している病院（最近はセカンドオピニオン外来の中に、病理医が加わっている病院も増えています）または私のように個人でこれを受け付ける病理医に送ります。

（病理学会ホームページより改変）

１．病理診断の特色

１）正常と異常とは？

病理診断は、主に病気で変化する組織や細胞の形をもとにして下されます。つまり「正常」からどのくらいかけ離れているかで診断するのです。２つの絵を比べる間違い探しを考えて見ましょう。「２つの絵の中に５ヶ所の間違いがあります」と言われても、全部を見つけられない場合があります。また、絵の中には、たとえば帽子をかぶっているのといない、という「違い」と、野球のバッターボックスでテニスラケットをかまえているような「違い」があります。前者は違うけれど間違いではなく、後者は明らかに「間違い」です。顕微鏡で見て正常との違いを見つけ、さらにそれが本当の「間違い（たとえば癌）」かどうかを見分けているのが病理医ということになります。形態の変化は数値で現れるものではありません。場合によっては、白か黒かではなく、連続性に白に近い灰色から黒に近い灰色までが存在することもあります。判断が大変に難しいものや、人によって意見が異なることも出てきます。従って、診断名だけを見ると、あっちの病院では「癌」と言われ、こっちの病院では「癌じゃない」と言われ…ということも起こりうるわけです。実は病理診断の報告書には、観察された所見だけでなく、診断の根拠、鑑別診断の必要性、経過観察の希望など、さまざまなことが書かれています。臨床医から伝えられる「診断名」だけでは、プロとして診断した病理医の診断内容やその根拠までは理解されないこともあるでしょう。

医療は、病気の内容がすべて明らかになってから、治療を開始できるものばかりではありません。
救急医療のように、苦しんでいる患者があれば、何が起こっているかわからないまま対処/治療することは当然普通にあることです。また子供の発熱のように対症的治療をしながら、患者の経過と治療への反応を見ながら、さらに治療が必要な重篤な疾患か、自然に回復する見込みの病気であるかをみることもあります。しかしながら、これらとは異なる次元の、以下の3つの事例を、個人的に体験いたしました。一般社会の皆様、患者としてこれから治療を受けられる皆様は、これらの事例をどのように受け止められるでしょうか?これら事例から学ぶこと、もっと賢明な選択がなかったか考えてみたいと思います。（注：肺小細胞癌、肝細胞癌、膵臓癌は、1年程度で死亡することが予想される病気です。以下の3名の患者はそれぞれの病院で例外的な長期生存者です。）