臨床医の方へ
第88回日本内分泌学会総会(東京)で教育講演を担当しました。
2015/05/07
『甲状腺結節取扱い診療ガイドラインの求める細胞診の役割』と題し、2015年4月25日日本内分学会総会で教育講演を担当させていただきました。
特に『鑑別困難に含まれる腫瘍の特色』と『甲状腺腫瘍分類の最近の考え方』について、ニキホロフ教授らによるNIFT(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features)を紹介しながら、甲状腺腫瘍の発癌機構(WHO分類の概念では)今まで存在しなかった甲状腺癌の前駆病変の位置づけについて紹介させていただきました。以前には癌(被包型乳頭癌濾胞亜型)とされていた腫瘍が、摘出により再発転移が起こらない、甲状腺全摘出+RAI治療は必要ない疾患と訂正され、前駆病変と位置付けられ、NIFT(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features)と名称が変更されました。これは甲状腺細胞診にも。甲状腺癌の治療方針にも大きなインパクトがある変更です。欧米では甲状腺細胞診鑑別困難に多数のNIFTが含まれており、今まで悪性の確率や、診断精度に癌としてカウントされていました。今までの論文のデータは一から見直しです。甲状腺癌の治療では、欧米ではNIFTは低悪性度の癌として、甲状腺全摘出術に加え、放射性ヨード治療が広く行われてきました。多くの過剰治療(甲状腺全摘による永久的甲状腺機能低下を減らし、術後合併症を減らすため)、放射性ヨード治療による第2の悪性腫瘍による死亡を防ぐことに力点が置かれました。
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甲状腺癌被包型乳頭癌濾胞亜型が変わりました。
2015/04/16
甲状腺癌の過剰診断、過剰診療、過剰治療について。
2015/02/09
現在米国では(文献1,2参照)、甲状腺癌だけでなく、乳癌、前立腺癌などで、検診による早期発見、早期治療の功罪が問題とされています。早期発見早期治療により救われた生命よりも、治療の必要のない病変(治療しなくても生命予後に悪影響のない病変、近藤誠先生の『がんもどき』など)を、多数発見し、『がん』として治療することにより、
A) 癌死亡の減少に貢献していない。(癌患者は増えたが、癌死亡数は増えていない)
B) 医療費の無駄遣いをしている。
C) 患者を苦しめている。(治療しないで放置しても無害な病変を、お節介にも見つけて、無駄で有害な治療をしている)
などと議論されています。患者の皆様、臨床医の皆様どのようにお考えでしょうか?
患者の立場としては、見つかった病変を治療しないで持ち続けることは、たぶん不安でたまらないでしょう。少数かもしれませんが、本当の癌(治療しないで放置すると進行し、癌のために死亡する)かもしれません。後で後悔することがないように、普通の人は、迷うかもしれませんが、多くの場合、治療を受けようと考えるのではないでしょうか?このホームページの『医療の不確実性』の項を参照ください。
ここでは2点に分けて議論しなければいけないと考えています。
1. 病変の性質を正確に判断し、治療したほうがいいか、治療しないでそのまま持ち続けるかの判断をする。
ここで病理医の役割(本当の癌か癌に類似した無害な病変の区別)があります。
2. 治療が必要と判断した時、治療方法の中から、最も適した(治療効果が高く、治療による不愉快な、悪影響を最小にする)選択肢は何かを考える。
治療の中心を担うのは臨床医ですが、ここでも病理医の示す、病変の性質、病気の進み具合(病期)の診断が、治療方法の選択に重要な参考資料、判断根拠となります。
1. Esserman LJ et al: Addressing overdiagnosis and overtreatment in cancer: a prescription for change. Lancet Oncol, 15:e234-242, 2014.
2. Luster M et al: Differentiated thyroid cancer-personalized therapies to prevent overtreatment. Nat Rev Endocrinol 10:563-574, 2014.
A) 癌死亡の減少に貢献していない。(癌患者は増えたが、癌死亡数は増えていない)
B) 医療費の無駄遣いをしている。
C) 患者を苦しめている。(治療しないで放置しても無害な病変を、お節介にも見つけて、無駄で有害な治療をしている)
などと議論されています。患者の皆様、臨床医の皆様どのようにお考えでしょうか?
患者の立場としては、見つかった病変を治療しないで持ち続けることは、たぶん不安でたまらないでしょう。少数かもしれませんが、本当の癌(治療しないで放置すると進行し、癌のために死亡する)かもしれません。後で後悔することがないように、普通の人は、迷うかもしれませんが、多くの場合、治療を受けようと考えるのではないでしょうか?このホームページの『医療の不確実性』の項を参照ください。
ここでは2点に分けて議論しなければいけないと考えています。
1. 病変の性質を正確に判断し、治療したほうがいいか、治療しないでそのまま持ち続けるかの判断をする。
ここで病理医の役割(本当の癌か癌に類似した無害な病変の区別)があります。
2. 治療が必要と判断した時、治療方法の中から、最も適した(治療効果が高く、治療による不愉快な、悪影響を最小にする)選択肢は何かを考える。
治療の中心を担うのは臨床医ですが、ここでも病理医の示す、病変の性質、病気の進み具合(病期)の診断が、治療方法の選択に重要な参考資料、判断根拠となります。
1. Esserman LJ et al: Addressing overdiagnosis and overtreatment in cancer: a prescription for change. Lancet Oncol, 15:e234-242, 2014.
2. Luster M et al: Differentiated thyroid cancer-personalized therapies to prevent overtreatment. Nat Rev Endocrinol 10:563-574, 2014.
甲状腺外科学会2014福岡(山下会長)
2014/12/23
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Jiangsu Institute of Nuclear Medicine
2014/10/21
I have an opportunity to visit at the Jiangsu Institute of Nuclear Medicine, to create a new friendship communication with Prof Daijun, Prof Jimmy and other members. They recently published a new textbook of thyroid cytology, ”甲状腺細胞病理図譜、人民軍医出版社、ISBN 978-7-5091-6180-7”, the first textbook of thyroid cytology written in Chinese language. Its remarkable point is that most of their illustrations are from HE stained conventional smear samples, significantly different from Papanicoloau stain. These are good illustrations and have a good correlation to HE features in histology. I found that dry artifacts did not create any problems in samples stained with HE in comparison to those often create serious staining problems in Papanicoloau samples. They have a good teamwork for patients with thyroid diseases and composed of pathologists, endocrinologists, surgeons and radiologists. I found they have more than 1500 thyroid surgerys including more than 700 cancer cases per year.
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